Plano de saúde negou o tratamento: o que fazer?

Receber uma negativa do plano de saúde no momento em que se precisa de um tratamento é angustiante. A boa notícia é que a negativa não é a palavra final. Muitas recusas não se sustentam diante da lei, das normas da ANS e do Código de Defesa do Consumidor.

1. Peça a negativa por escrito

As normas da ANS obrigam a operadora a informar, por escrito e com o motivo, a recusa de cobertura quando o beneficiário pede. Guarde também o número de protocolo de cada ligação. Esse documento é a base de qualquer reclamação.

2. Reúna os documentos médicos

• Pedido médico e relatório detalhado: diagnóstico (CID), histórico, tratamentos já feitos, por que aquele tratamento é indicado e qual o risco da demora;
• exames que comprovem o quadro;
• carteirinha, contrato ou proposta de adesão e comprovantes de pagamento.

Um relatório médico bem feito costuma ser o documento mais importante do caso.

3. «Não está no rol da ANS» não encerra a conversa

O rol de procedimentos da ANS é a lista de cobertura mínima. Desde a Lei 14.454/2022, a lei admite cobertura de tratamento fora do rol quando há comprovação científica de eficácia, entre outros requisitos. Em 2025, o Supremo Tribunal Federal confirmou a validade dessa regra e fixou critérios para a sua aplicação. Cada caso precisa ser analisado com a prescrição e as provas em mãos.

4. Urgência e emergência têm regra própria

Nos casos de urgência e emergência, a carência máxima prevista na Lei 9.656/98 é de 24 horas. Recusar atendimento urgente por carência maior que essa é uma das negativas mais discutidas nos tribunais.

5. Os caminhos possíveis

1. Reclamação na ANS, que intermedeia o conflito com a operadora;
2. notificação à operadora com os documentos;
3. ação judicial, com pedido de tutela de urgência quando a demora coloca a saúde em risco.

A escolha depende da urgência e da documentação. Um advogado de Direito da Saúde avalia o caso e indica o caminho mais adequado.