Medicamento de alto custo: plano de saúde ou SUS?

Medicamentos oncológicos, imunobiológicos e remédios para doenças raras podem custar milhares de reais por mês. Conforme o caso, o fornecimento pode ser exigido do plano de saúde ou do SUS.

Pelo plano de saúde

Em regra, a Lei 9.656/98 permite ao plano excluir remédios de uso domiciliar. A própria lei, porém, traz exceções importantes, como os quimioterápicos orais, e a cobertura é obrigatória para medicamentos usados em internação, em ambulatório e no home care. Com registro na Anvisa e prescrição fundamentada, a recusa pode ser discutida, inclusive no uso fora da bula (off-label), conforme o caso.

Pelo SUS

Medicamentos incorporados ao SUS são pedidos pelos canais da rede pública. Para os não incorporados, o Supremo Tribunal Federal (Temas 6 e 1234, de 2024) fixou requisitos que precisam ser demonstrados, entre eles:

• negativa do pedido administrativo;
• inexistência de substituto disponível no SUS;
• eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível;
• imprescindibilidade do medicamento, em laudo médico fundamentado;
• incapacidade financeira de arcar com o custo.

Documentos que fazem diferença

1. Receita e relatório médico detalhado, explicando por que outras opções não servem;
2. exames e histórico de tratamentos anteriores;
3. negativa por escrito do plano ou do órgão público;
4. orçamentos do medicamento e, no caso do SUS, comprovantes de renda.